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  산 재 보 험 Q & A

Q1. 교통사고인데 산재처리 전에 합의를 해도 되나요?

상대방(가해자)과 합의 후 산재를 신청한 경우
*산재환자가 가해자와 합의하여 손해배상금을 받은 후 산재신청하는 경우에는 가해자로부터 받은 손해배상금이 정당하게 받을 수 있는 손해배상금보다 많으면 받은 금액을 기준으로 조정하고, 적으면 정당하게 지급받을 수 있는 손해배상을 기준으로 보험급여를 조정하게 됩니다. 즉, 산재환자가 가해자에게 민사상 손해배상금으로 천만원을 받을 수 있는데도 백만원만 받고 합의하여 가해자의 손해배상책임을 면책해 준 경우에는, 지급받을 수 있는 천만원을 기준으로 공단이 보험급여와 조정하여 보험급여의 지급을 결정하게 됩니다.

산재처리 후 상대방과 합의를 할 수 있는지...
*산재환자가 가해자와 합의하여 손해배상금을 받은 후 산재신청하는 경우에는 가해자로부터 받은 손해배상금이 정당하게 받을 수 있는 손해배상금보다 많으면 받은 금액을 기준으로 조정하고, 적으면 정당하게 지급받을 수 있는 손해배상을 기준으로 보험급여를 조정하게 됩니다. 즉, 산재환자가 가해자에게 민사상 손해배상금으로 천만원을 받을 수 있는데도 백만원만 받고 합의하여 가해자의 손해배상책임을 면책해 준 경우에는, 지급받을 수 있는 천만원을 기준으로 공단이 보험급여와 조정하여 보험급여의 지급을 결정하게 됩니다.

*합의한 이후에는 합의 전에 공단으로부터 받은 보험급여를 제외하고 나머지 보험급여는 합의한 후 산재신청한 경우와 같이 가해자로부터 지급받을 수 있는 손해배상금의 범위내에서 조정하여 그 지급 여부를 결정하게 됩니다.

교통사고 뿐만 아니라 폭력행위에 의한 사고도 위와 같습니다.

Q2. 휴업급여는 어떻게 해야 받을수 있나요?

휴업급여는 재해자가 신청해야 지급되므로 지급받기를 원하는 시기에 신청하면 됩니다.
*첫 번째 신청은 산재를 승인한 지사에 신청하고, 그 후에는 현자 치료(요양)중인 병원(의료기관) 관할 지사에 신청합니다.
*입원 중에는 한번만 휴업급여를 청구하면 별도 신청 없이 자동 지급됩니다.


산재로 승인된 병을 치료하기 위해 일을 하지 못하는 기간동안 평균임금의 70%를 휴업급여로 지급하며, 치료(요양)중 회사를 퇴직하였거나, 입원이 아닌 통원치료 중에도 지급합니다.

현금지급이 아닌 은행계좌로만 지급되므로 처음 신청하거나 중간에 계좌를 변경할 경우는 통장사본을 첨부하여야 합니다.

청구할 때 마다 근로자확인사항은 반드시 기재하여야 함, 기재되어 있지 않을 경우 확인될 때까지 지급이 지연됩니다.


*휴업급여를 청구한 기간 중 요양을 하였는지
*휴업급여를 청구한 요양기간 중 취업한 사실이 있는지
*당해 재해와 동일한 사유로 사업주 또는 다른 보험에 의거 보상 또는 배상을 받은 적이 있는지

근로자 확인사항은 사실 그대로 기재 바랍니다.
*휴업급여 지급 후 기재사항이 사실과 다른 게 확인되면 사안에 따라 형사고발이 될 뿐 아니라, 받은 금액의 2배를 공단에 반환해야 하는 경우가 발생할 수도 있습니다.

Q3. 상병보상연금은 어떤 경우에 받을 수 있나요?

상병보상연금은 장기간 요양 중에 있는 근로자와 가족의 생활안정을 위해서 휴업급여 대신 지급하는 연금제도로서 아래에 해당하는 경우에 신청해서 지급 받을 수 있습니다.

Q4. 간병료를 받으려면 어떻게 해야 하나요?

간병료를 신청하려면?
*병상태가 간병을 받아야 되는 대상(법령에 명시)이 되어야 하고,
*실제 간병을 받아 간병인에게 간병료를 지급해야 하는 경우에 지급
(자원봉사 등은 제외) 단, 가족간병은 실제 간병을 하는지에 따라 신청 가능

간병료 지급 대상 및 해설
*두 손의 손가락을 잃어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 (일반간병 지급)
*두 눈의 실명 등으로 다른 사람의 도움 없이는 거동이 전혀 불가능한 사람
(적응훈련이 필요한 기간에는 철야간병, 이후 기간은 일반간병 지급)
*머리를 다친 경우 등으로 정신이 혼미 또는 착란되어 절대 안정이 필요한 사람
(뇌손상으로 인한 중추신경기능 장애로 정신이 착란되어 충동조절불능, 섬망상태로 다른 사람이 도와주지 않으면 일상생활 처리동작이 불가능한 경우 일반간병 지급)
*말하는 기능이 안돼 의사소통이 안됨으로써 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람
(단순 언어장해는 간병대상에서 제외, 뇌손상 후유증에 의한 신경정신기능장해로 실어증이 초래된 경우 적용하며 일반간병 지급)
*몸 전체피부의 35% 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 해주어야 하는 사람
*2도 이상 화상이 몸 전체피붕의 35% 이상에 걸친 경우로 화상초기 조직액의 유출로 계속적 화상부 치료와 정맥주사를 통한 수액공급이 필요한 경우나 전신감염이 우려되는 경우는 철야간병을 지급하고,
*화상초기 이후 생명에는 지장이 없으나 다른 사람의 도움없이는 식사, 배뇨?배변 등 일상생활의 처리동작이 불가한 경우는 일반간병 지급
*뼈가 뿌러져 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 혼자서 배뇨?배변을 할 수 없는 사람(견인장치는 원칙적으로 침상에 고정된 것에 한하여 인정하고, 석고붕대의 경우 hip spica, body jaket cast에 한하여 인정)
*하반신 마비 등으로 배뇨?배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람 (자력으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능한 경우 일반간병을 지급하고, 자력에 의한 체위변경이나 기도확보를 스스로 할 수 없어 간병인에게 항시 의존하여야 하는 경우 철야간병 적용)
*업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 다른 사람의 도움 없이는 거동이 전혀 불가능한 사람(식사, 배뇨,배변 등 일상생활의 기본적 처리동작이 불가능한 경우 일반간병 지급하고, 거동이 전혀 불가능하여 스스로 체위변경이나 기도확보가 불가능한 경우 철야간병 적용)
*수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 (수술 후 간병기간은 1주일 이내)

[ 간병료(2008. 1. 1 ~ 2008. 12. 31) ]
구분 간호사 간호조무사 전문간병인 가족간병
금액

64,230원/1일

42,540원/1일

42,070원/1일

38,240원/1일


Q5. 통원치료 할 때 교통비도 주나요?

치료를 위해서 이동할 때 쓰는 비용으로 다음의 경우에 해당 될 때 이송비(교통비)가 지급됩니다.

- 사고현장에서 병원(의료기관)까지의 이동
- 공단의 통보 또는 주치의사의 소견에 의한 병원(의료기관)까지의 이동 및 병원(의료기관)을 변경하기 위한 이동
- 재요양을 위하여 자택 등으로부터 병원(의료기관)에 입원하기 위한 이동
- 주치의사의 소견에 의한 퇴원 및 통원의 경우로 병원(의료기관)과 당해 근로자의 자택간 이동. 단, 편도 1km미만인 경우는 제외

상병상태가 버스등의 대중교통을 이용할 수 없어 택시를 이용하는 경우에는

- 영수증 발급이 가능한 경우에는 영수증
- 영수증 발급이 불가능한 지역은 “택시이용확인서”를 제출하셔야 합니다.

교통비는 이동하는 경로에 따라 실제로 소요된 금액을 지급하나, 자기차를 이용하는 경우에는 지역별 일반택시요금의 50%를 지급합니다.

Q6. 환자가 지불한 치료비 및 약값은 받을 수 있나요?

산재로 승인받기 전이나 산재로 지정된 병원이 아닌 곳에서 응급진료 등 긴급하게 치료를 받은 경우에 발생한 진료비 및 약제비는 지급기준(요양급여산정기준 급여범위)에 해당하는 경우 본인부담금을 지급받을 수 있습니다.

그러나 , 산재 승인 후 공단의 승인을 받지 않고 치료함으로써 발생된 병원비 등의 비용은 지급 받을 수 없습니다.

산재승인 이전 발생한 병원비(진료비, 약제비)는 요양비청구서와 함께 진료비명세서, 처방전 및 영수증을 첨부하여 청구하시면 지급됩니다.
- 진료비명세서 및 처방전, 영수증은 진료를 받은 의료기관에서 발급 받으실 수 있습니다.

Q7. 치료가 끝난(요양종결)후에는 어떻게 되나요?

치료가 끝난 후에 신체 등에 장해가 있는 경우는 주치의가 작성한 장해진단서를 첨부하여 장해보상청구서를 공단에 제출하면 장해보상대상인지 아닌지를 확인하여 대상인 경우 장해급여를 지급합니다.

치료가 끝난 후에는 재해 이전과 같이 일상생활로 복귀해야 합니다. 먼저 재해당시 회사로 복귀를 하고, 그 회사로 복귀가 안되는 경우에는 다른 일자리를 알아봐야 할 것입니다.

또한 산재장해인이 새로운 일자리를 구하기 위하여 직업훈련이 필요한 경우에는 직업훈련비용을 공단에서 지원해 드립니다.

그밖에 창업을 희망하는 산재장해인의 경우 점포를 공단 명의로 얻어 빌려드릴 수 있습니다.

Q8. 재활보조기구는 언제 지급 되나요?

재활보조기구는 치료가 끝나면(요양종결) 지급한다. 다만, 요양기간중에도 다음의 경우에는 지급받을 수 있습니다.

- 사지절단환자 또는 신경마비로 치료종결 후에도 계속적인 의지나 보조기 장착이 의학적으로 필요한 경우
- 경추, 흉추, 요추 등 척추손상 또는 척추질환의 치료를 위해 보조기 착용이 의학적으로 필요한 경우
- 관절손상 등으로 인한 관절운동의 제한 또는 관절의 고정을 위하여 보조기 착용이 의학적으로 필요한 경우
- 하지골절로 통원치료시 목발이 의학적으로 필요한 경우

재활보조기구는 치료가 끝나더라도 내구연한을 초과하여 장착이 필요한 경우에는 내구연한 경과시마다 추가 지급할 수 있습니다.
- 의지 및 보조기 추가지급은 한국산재의료원에서 실시한 경우에만 요양급여로 인정하며 다른 기관에서 실시한 경우 인정되지 않습니다.

Q9. 후유증상서비스카드라는 것이 있다는데...

산재로 치료가 끝난 다음에 재요양 대상은 되지 않지만 후유증이 발생했거나 발생될 것 같은 경우 그 증상의 관리를 위해 산재장해자에게 ‘후유증상서비스카드’를 발급합니다.

이 제도는 산재로 승인받은 병의 치료가 끝난 후 후유증이 악화되거나 그 후유증 때문에 합병증이 발생할 위험성이 있어서 정기적으로 관찰하고 간단한 의학적 처치를 해서 증상이 악화 되거나 합병증 발생을 방지하기 위해서 시행하는 제도입니다.


[ 후유증상서비스카드 발급 대상 후유증상 및 대상자 인정기준 ]
대상후유증상 대상자 인정기준
①눈의 외상에 따른 후유증상 산재장해자
②3도화상 또는 피부이식에 따른 후유증상 산재장해자
③두부 외상에 따른 후유증상 장해등급 9급이상
④뇌혈관질환에 따른 후유증상 장해등급 9급이상
⑤척수 및 마미총 손상에 따른 후유증상 장해등급 9급이상
⑥수상부위 손상에 따른 완고한 신경증상 장해등급 12급이상
⑦흉복부장기 장해에 따른 후유증상 산재장해자
⑧진폐증에 따른 후유증상 산재장해자
⑨비뇨기과 장해에 따른 후유증상 산재장해자
⑩척추장해에 따른 후유증상 장해등급 10급이상
⑪만성골수염 등 염증성 합병증에 따른 후유증상 장해등급 12급이상
⑫관절의 손상 또는 관절 등에 후유증상 장해등급 12급이상
⑬인공관절 또는 인공골두 삽입에 따른 후유증상 장해등급 8급이상
⑭재활보조기구 장착에 따른 단순처치(최초 재활보조기구를 지급받은 자)